Jak lekarze wykrywają i usuwają niewielkie guzki płucne

Coraz częściej wykrywa się niewielkie guzki w płucach

Wraz z rozwojem badań przesiewowych w kierunku raka płuc oraz ciągłym udoskonalaniem technik tomografii komputerowej lekarze wykrywają coraz więcej niewielkich guzków płucnych. Wiele z nich wykrywa się w ramach programów badań przesiewowych, natomiast inne odkrywa się przypadkowo podczas badań tomograficznych wykonywanych z zupełnie innych powodów.

Większość tych guzków nie ma charakteru nowotworowego. Mogą one świadczyć o przebytych infekcjach, stanach zapalnych lub innych zmianach łagodnych. Niektóre z nich stanowią jednak wczesny etap raka płuc, w przypadku którego terminowe leczenie daje największą szansę na wyleczenie.

Dla lekarzy wyzwaniem nie jest jedynie wykrycie tych guzków, ale ustalenie, które z nich wymagają podjęcia działań i jak najlepiej je leczyć.

Nie każdy guzek płucny wymaga usunięcia. Decyzje opierają się na kilku czynnikach, w tym na wielkości i wyglądzie guzka, tym, czy ulega on zmianom w czasie, ogólnym stanie zdrowia pacjenta oraz prawdopodobieństwie wystąpienia nowotworu.

W przypadkach, w których zaleca się zabieg chirurgiczny, celem jest często usunięcie podejrzanego obszaru przy jednoczesnym zachowaniu jak największej ilości zdrowej tkanki płucnej.

Kwestia ta zyskała na znaczeniu w wyniku przełomowych badań klinicznych, które wykazały, że u starannie wybranych pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w bardzo wczesnym stadium resekcja podpłatowa, taka jak segmentektomia lub resekcja klinowa, pozwala osiągnąć wyniki porównywalne z usunięciem całego płata płuca. Badania te przyczyniły się do zmiany praktyki chirurgicznej w przypadku niewielkich guzów obwodowych.

Wyzwanie, którego większość ludzi nigdy nie dostrzega

Chociaż guzek płucny może być wyraźnie widoczny na tomografii komputerowej, zlokalizowanie dokładnie tej samej zmiany podczas zabiegu minimalnie inwazyjnego nie zawsze jest proste.

Wiele nowotworów płuc we wczesnym stadium ma obecnie rozmiar zaledwie kilku milimetrów. Mogą one znajdować się głęboko w płucu i nie zawsze da się je dostrzec lub wyczuć podczas operacji wspomaganej kamerą lub operacji robotycznej.

Jednocześnie chirurdzy muszą usunąć wystarczającą ilość zdrowej tkanki wokół guzka, aby uzyskać czyste brzegi chirurgiczne, unikając jednocześnie niepotrzebnego usunięcia zdrowej tkanki płucnej.

Dokładne zlokalizowanie tych niewielkich zmian chorobowych stało się zatem coraz ważniejszym elementem współczesnej chirurgii klatki piersiowej.

Jak obecnie przebiega proces lokalizacji

Aby sprostać temu wyzwaniu, wiele szpitali przed operacją przeprowadza oddzielny zabieg lokalizacji.

Zabieg ten przeprowadza się zazwyczaj na oddziale tomografii komputerowej, gdzie radiolog, korzystając z obrazowania tomografii komputerowej, umieszcza niewielki marker – na przykład drut haczykowy lub środek kontrastowy – w pobliżu guzka płucnego.

Następnie pacjent zostaje przewieziony na salę operacyjną w celu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

Metoda ta jest sprawdzona i bardzo skuteczna, ale powoduje również fragmentację procesu leczenia. Wymaga dodatkowej procedury, naraża pacjentów na kolejne badania tomografii komputerowej i może powodować dyskomfort w czasie oczekiwania na operację. Ponieważ przed operacją wykonuje się nakłucie płuca, mogą również wystąpić powikłania, takie jak odma opłucnowa.

W związku z tym naukowcy badają, czy etap ten można by uprościć bez uszczerbku dla samego procesu.

Czy rzeczywistość rozszerzona mogłaby stanowić alternatywę?

W nowym randomizowanym badaniu klinicznym, opublikowanym w czasopiśmie „JAMA Surgery”, zbadano, czy rzeczywistość rozszerzona (AR) mogłaby zastąpić konwencjonalną lokalizację pod kontrolą tomografii komputerowej u pacjentów poddawanych operacji z powodu wykrytych w badaniu tomograficznym guzków płucnych budzących podejrzenie wczesnego stadium raka płuc.

Zamiast przeprowadzać lokalizację na oddziale radiologii przed operacją, naukowcy wykorzystali system oparty na rzeczywistości rozszerzonej (AR) na sali operacyjnej po podaniu pacjentowi znieczulenia ogólnego.

Korzystając z trójwymiarowego modelu cyfrowego utworzonego na podstawie tomografii komputerowej pacjenta, chirurdzy zostali poprowadzeni do właściwego miejsca, po czym natychmiast przystąpili do operacji torakoskopowej w ramach tego samego znieczulenia.

Chodziło nie o to, by zmienić samą operację, ale o to, by uprościć wszystkie czynności poprzedzające ją.

Jakie wnioski płyną z tego badania?

W badaniu wzięło udział 270 uczestników leczonych w pięciu szpitalach w Chinach.

Naukowcy stwierdzili, że lokalizacja wspomagana rzeczywistością rozszerzoną (AR) pozwoliła na pomyślne przeprowadzenie resekcji podpłatowej w 98,5% przypadków, w porównaniu z 99,3% w przypadku lokalizacji wspomaganej konwencjonalną tomografią komputerową (CT), co spełniało z góry określone kryterium równoważności określone w badaniu. Innymi słowy, nowe podejście sprawdziło się równie dobrze, pomagając chirurgom w pomyślnym usunięciu docelowego guzka.

Było też kilka istotnych różnic praktycznych.

W porównaniu z metodą konwencjonalną lokalizacja z wykorzystaniem rzeczywistości rozszerzonej wiązała się z:

• mniejsze narażenie na promieniowanie

• niższe wyniki w skali oceny bólu przedoperacyjnego

• krótsze procedury lokalizacyjne

• znacznie krótszy odstęp czasu między ustaleniem lokalizacji a operacją.

U prawie 30% osób poddanych konwencjonalnej lokalizacji pod kontrolą tomografii komputerowej przed operacją wystąpił odma opłucnowa, natomiast nie odnotowano żadnych klinicznie istotnych powikłań związanych z lokalizacją pod kontrolą AR.

Dlaczego to ma znaczenie?

Badanie to nie zmienia kryteriów decydujących o tym, kto powinien poddać się operacji, ani nie wprowadza nowej metody leczenia raka płuc.

Zamiast tego skupia się na udoskonaleniu jednego elementu ustalonego schematu postępowania chirurgicznego.

Ponieważ w ramach programów badań przesiewowych wykrywa się coraz więcej bardzo małych guzków płucnych, chirurdzy klatki piersiowej wykonują obecnie więcej operacji oszczędzających płuca niż kiedykolwiek wcześniej. W związku z tym coraz większego znaczenia nabiera dokładna lokalizacja tych zmian.

W załączonym artykule redakcyjnym stwierdzono, że prawdziwe znaczenie tego badania polega na poprawie ogólnego komfortu pacjenta. Dzięki połączeniu zabiegu lokalizacji i operacji w ramach jednej wizyty podejście to może zmniejszyć dyskomfort pacjenta, uprościć procedury szpitalne oraz pozwolić uniknąć niektórych problemów logistycznych związanych z przenoszeniem pacjentów między oddziałami przed operacją.

Perspektywy na przyszłość

Wyniki są obiecujące, ale należy je również interpretować z rozwagą.

Było to dobrze zaprojektowane badanie z randomizacją, przeprowadzone w pięciu ośrodkach w Chinach. Konieczne będą dalsze badania, aby ustalić, na ile łatwo można wdrożyć to podejście w innych systemach opieki zdrowotnej, jak sprawdza się ono w rutynowej praktyce klinicznej oraz czy zapewnia podobne korzyści w różnych zespołach chirurgicznych i wśród różnych grup pacjentów.

Mimo to badanie zwraca uwagę na ważną kwestię.

Innowacje w leczeniu raka płuc nie ograniczają się wyłącznie do nowych leków czy programów badań przesiewowych. Czasami wynikają one z usprawnienia procesów wspierających dotychczasowe metody leczenia. Ponieważ coraz więcej przypadków raka płuc diagnozuje się na wcześniejszym etapie, postępy sprawiające, że zabiegi chirurgiczne stają się bardziej precyzyjne, skuteczniejsze i mniej uciążliwe, mogą mieć znaczący wpływ na życie osób, które ich potrzebują.

Główne źródła

Song Z, Wang Z, Yao H i in. Lokalizacja pod kontrolą rzeczywistości rozszerzonej podczas jednej wizyty w celu resekcji podejrzanego raka płuc we wczesnym stadium: randomizowane badanie kliniczne. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476

Sihag S. Rzeczywistość rozszerzona, chirurgia klatki piersiowej i poprawa komfortu pacjenta. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481

MacMahon H, Naidich DP, Goo JM i in. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku przypadkowych guzków płucnych wykrytych na obrazach TK: opracowane przez Fleischner Society w 2017 r. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659

Amerykańskie Towarzystwo Torakochirurgiczne. Czym jest guzek płucny? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf

Altorki NK, Wang X, Wigle D i in. Resekcja płata lub podpłata w przypadku obwodowego raka płuca niedrobnokomórkowego w stadium IA. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083

Saji H, Okada M, Tsuboi M i in. Segmentektomia a lobektomia w przypadku niewielkich nowotworów płuc typu niedrobnokomórkowego w stadium obwodowym (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext

Wytyczne ESMO dotyczące praktyki klinicznej. Wczesny i miejscowo zaawansowany, bezprzerzutowy niedrobnokomórkowy rak płuca. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer

D'Amico TA, Casiraghi M i in. Resekcja podopłucnowa w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca we wczesnym stadium. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html

Xu S i in. Nawigacja w rzeczywistości rozszerzonej do lokalizacji guzków płucnych: badanie wykonalności. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/

Więcej informacji od organizacji Lung Cancer Europe:

Od 1 kwietnia Niemcy uruchamiają program badań przesiewowych w kierunku raka płuc

Rozwój badań nad biomarkerami postępuje szybciej niż kiedykolwiek. Czy Europa nadąża za tymi zmianami?

Rak płuc o wczesnym początku: dlaczego coraz częściej diagnozuje się tę chorobę u młodszych osób dorosłych?

Rak płuc a zdrowie serca: zrozumienie wzajemnego związku